Pentru mulți dintre noi, luna iunie reprezintă începutul verii, al vacanțelor alături de familie și al unei binemeritate pauze. Totuși, la nivel internațional, luna iunie are încă o semnificație aparte: Pride Month (sau Luna Mândriei) este o perioadă dedicată celebrării comunității LGBT+, conștientizării diversității și luptei pentru drepturi egale, toleranță și combaterea discriminării și a nedreptăților. Anul acesta, ne-am propus să contribuim la creșterea conștientizării printr-o serie de articole despre diversitatea de gen și persoanele transgender.

În cele ce urmează, vă prezentăm câteva informații-cheie despre diversitatea de gen și intervențiile de afirmare a genului, conform manualului „Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8” al World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Clarificarea termenilor

Termenul „gen” cuprinde identitatea de gen, expresia de gen și/sau rolul de gen social, incluzând un set de așteptări culturale față de persoanele cărora li s-a atribuit la naștere sexul feminin sau masculin. În afară de genurile masculin și feminin, persoanele mai pot fi:

• transgender (și numim bărbat transgender o persoană căreia i-a fost atribuit la naștere sexul feminin, dar se identifică cu genul masculin, respectiv femeie transgender o persoană căreia i-a fost atribuit la naștere sexul masculin, dar se identifică cu genul feminin)
• nonbinare (persoane care se distanțează de ideea că ar exista doar 2 genuri „opuse”)
• agender (persoane care nu se identifică ca având un gen)
• genderqueer (termen-umbrelă pentru persoanele al căror gen nu corespunde distincțiilor de gen convenționale)

La nivel mondial, diferite persoane utilizează diferiți termeni pentru a-și defini identitatea, iar cei menționați mai sus reprezintă doar categoriile cele mai cunoscute.

Incongruența de gen face referire la resimțirea intensă și persistentă de către o persoană a unei incompatibilități între identitatea sa de gen și identitatea pe care ceilalți se așteaptă să și-o asume, pe baza sexului atribuit la naștere.

Disforia de gen descrie o stare de distres sau disconfort intens care poate apărea atunci când identitatea de gen a unei persoane diferă de sexul atribuit la naștere și de așteptările sociale și culturale care decurg din acesta. Disforia de gen este considerată o tulburare mentală în DSM-5, însă comunitatea specialiștilor în sănătate la nivel mondial nu mai consideră că incongruența de gen este o afecțiune psihiatrică. Astfel, în ICD-11, ea nu mai este inclusă în categoria tulburărilor mentale și de comportament, ci în categoria afecțiunilor legate de sănătatea sexuală. Persoanele cu diversitate de gen nu au în mod obligatoriu și disforie de gen.

Afirmarea de gen se referă la recunoașterea sau afirmarea identității de gen a unei persoane și se poate manifesta la nivel social, psihologic, medical și legal. Acest termen se utilizează frecvent în locul termenului „tranziție” pentru a accentua procesele și modurile prin care o persoană alege să își exprime genul și pentru a evita posibile conotații negative sau incorecte ale termenului „tranziție” („a se transforma din bărbat în femeie”, „a-și schimba sexul”). Astfel, se dorește și o distanțare de ideea că genul unei persoane este valid doar dacă acesta corespunde expresiei de gen a acesteia. 

Afirmarea genului poate avea loc la nivel:

• legal (modificarea numelui și/sau a genului în documentele personale)
• social (dezvăluirea genului, modificări în expresia de gen, nume, pronume)
• psihologic (valorizarea și acceptarea propriului gen, a se simți confortabil cu genul asumat) 
• medical (terapie hormonală și intervenții chirurgicale).

Intervențiile de afirmare a genului sunt acele intervenții care au ca scop modificarea caracteristicilor sexuale primare (sistemul reproducător) și secundare (pilozitate, voce, sâni) pentru a corespunde identității de gen a unei persoane. Nu toate persoanele cu diversitate de gen își doresc intervenții medicale de afirmare a genului, iar acestea nu sunt obligatorii pentru ca identitatea de gen a unei persoane să fie validă.

În cele ce urmează, vom utiliza termenul persoană transgender ca termen-umbrelă pentru toate persoanele a căror identitate sau expresie de gen diferă de genul așteptat în baza sexului atribuit la naștere, incluzând persoanele nonbinare, agender, genderqueer etc.

Intervenții de afirmare a genului: de ce au nevoie de ele persoanele transgender

La nivel global, persoanele transgender se confruntă cu așa-numita stigma-sickness slope – o pantă care duce de la stigmă și discriminare la marginalizare, sănătate fizică și psihologică precară sau chiar moarte (Winter, Diamond et al., 2016). Autorii articolului accentuează importanța facilitării accesului persoanelor transgender (sau gender diverse) la servicii de afirmare a genului și a respectării drepturilor omului (inclusiv recunoașterea identității în fața legii), în scopul prevenirii marginalizării economice, sociale și legale.

Intervențiile de afirmare a genului (gender-affirming interventions) se bazează pe decenii de cercetări și experiențe clinice, nefiind considerate experimentale, cosmetice sau un simplu „moft” al persoanelor transgender. Femeile transgender care optează pentru intervenții chirurgicale (operație de reatribuire de gen sau gender reassignment surgery, operație de feminizare facială sau facial feminization surgery – una sau amândouă) au o calitate a vieții relaționată cu sănătatea mentală semnificativ mai mare decât cele care nu optează pentru astfel de intervenții (Ainsworth & Spiegel, 2010). Studiile arată importanța afirmării genului nu doar din punct de vedere medical, ci și psihologic și social – persoanele transgender care au parte de susținere și afirmare în cercurile lor sociale și care au un confort subiectiv crescut în legătură cu genul lor au niveluri reduse de depresie și niveluri crescute ale stimei de sine (Glynn, 2016). Printre factorii care influențează starea de bine psihologică a persoanelor transgender se numără satisfacția cu propriul corp, funcționarea interpersonală, stima de sine – astfel, intervențiile medicale care produc rezultatele așteptate se asociază și cu o reducere a psihopatologiei (Bouman, 2016).

Consecințe negative ale limitării accesului persoanelor transgender la intervenții de afirmare a genului

Stigma și discriminarea cu care se confruntă persoanele transgender au efecte negative atât la nivel subiectiv, afectând starea de bine psihologică, cât și asupra populației generale, asupra economiei și asupra sistemelor de sănătate: Baral și colaboratorii (2013) menționează în studiul lor faptul că discriminarea în rândul persoanelor transgender se asociază cu dificultăți de angajare și, astfel, cu implicarea în activități precum munca sexuală nereglementată și neprotejată. Conform metaanalizei citate, incidența HIV este mult mai crescută în rândul femeilor transgender decât în populația generală, iar aceasta ar putea fi redusă prin creșterea accesului acestora la servicii profilactice și tratamente.

Restricționarea accesului la îngrijiri medicale (prin discriminare, costuri ridicate) se asociază cu utilizarea unor resurse alternative, nesigure, pentru obținerea informațiilor, substanțelor și intervențiilor de afirmare a genului, inclusiv administrarea acestor substanțe și intervenții fără recomandare și supervizare medicală, supunându-se diverselor riscuri legate de sănătate (Winter & Doussantousse, 2009; de Haan et al., 2015).

Ce evaluări și teste sunt necesare pentru inițierea tratamentelor medicale de afirmare a genului?

Când vine vorba de inițierea tratamentelor medicale de afirmare a genului, putem observa, în rândul nespecialiștilor, diferite afirmații și opinii bazate pe simțul comun: cine ar trebui să aibă voie și cine ar trebui să îi dea voie unei persoane să înceapă aceste tratamente, când ar fi bine să le înceapă sau cât de mult va regreta că a făcut anumite tratamente.

În cele ce urmează, vă prezentăm recomandările WPATH din ghidul „Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8”:

• evaluările psihometrice nu sunt o cerință obligatorie pentru accesul la intervenții de afirmare a genului;
• consilierea și terapia pot fi utile când sunt solicitate de persoana transgender, dar nu sunt o cerință obligatorie;
• examenele genitale nu sunt obligatorii pentru inițierea intervențiilor de afirmare a genului; trebuie efectuate doar când este necesar din punct de vedere clinic;
• în cazul terapiei hormonale, adultul transgender este prioritar, medicul având doar rolul de a consilia și de a atrage atenția asupra unor contraindicații serioase;
• prezența tulburărilor psihiatrice, de neurodezvoltare sau a altor simptome legate de sănătatea mintală nu ar trebui să reprezinte un obstacol în accesarea intervențiilor de afirmare a genului, cu excepția cazului în care acestea afectează abilitatea decizională și de oferire a consimțământul; 
• refuzul de a oferi acces la intervenții de afirmare a genului persoanelor cu depresie și anxietate poate exacerba simptomele acestora (Owen-Smith et al., 2018);
• se va recomanda inițierea intervențiilor de afirmare a genului doar dacă incongruența de gen este semnificativă și susținută / persistentă; în cazul unei schimbări bruște sau superficiale a identității de gen nu se recomandă inițierea acestor tratamente, ci evaluarea suplimentară (de exemplu, persistența incongruenței de gen și în afara unui episod psihotic);
• nu este obligatoriu ca persoana să resimtă distres semnificativ în legătură cu incongruența de gen; intervențiile de afirmare a genului pot reprezenta și măsuri profilactice, de prevenire a unui posibil distres sa a unei tulburări psihiatrice.

Recomandări WPATH pentru efectuarea tratamentelor hormonale și intervențiilor chirurgicale la adulți:

Criterii pentru procesul de evaluare:

• specialiștii din diferite domenii ale sănătății ar trebui să colaboreze în procesul de evaluare a adulților care solicită tratamente de afirmare a genului (echipe multidisciplinare)
• dacă sunt necesare recomandări sau scrisori medicale pentru inițierea tratamentelor de afirmare a genului, este nevoie de un singur astfel de document din partea unui specialist în sănătate cu competențe de evaluare a persoanelor transgender

Criterii pentru tratament hormonal și intervenții chirurgicale

• incongruență de gen semnificativă și persistentă
• îndeplinește criteriile de diagnostic pentru incongruență de gen înainte de inițierea tratamentului sau efectuarea intervenției (în cazul regiunilor unde un diagnostic este necesar)
• are capacitatea de a-și da consimțământul pentru tratamente hormonale  și intervenții chirurgicale specifice
• alte posibile cauze ale unei aparente incongruențe de gen au fost identificate și excluse
• afecțiunile fizice și psihologice care ar putea avea un efect negativ asupra tratamentului sau intervenției au fost evaluate, iar riscurile și beneficiile au fost discutate
• înțelege efectele tratamentului hormonal sau a intervenției chirurgicale asupra reproducerii și a explorat opțiuni de reproducere
• *Doar pentru intervențiile chirurgicale: aderență crescută și stabilă la tratamentul hormonal (a cărui durată poate fi de cel puțin 6 luni sau mai mult, dacă este necesar pentru obținerea rezultatelor chirurgicale dorite, cu excepția cazului în care terapia hormonală fie nu este dorită, fie este contraindicată)

Sperăm că primul articol din seria noastră despre diversitate de gen și persoane transgender a fost util și a adus câteva clarificări în legătură cu acest segment al comunității LGBT+. În următoarele articole vom discuta despre particularitățile pe care le regăsim în rândul copiilor și adolescenților cu diversitate de gen, dar și despre modul în care diferite țări reglementează procedurile de afirmare a genului.

Bibliografie

Ainsworth, T. A., & Spiegel, J. H. (2010). Quality of life of individuals with and without facial feminization surgery or gender reassignment surgery. Quality of Life Research, 19, 1019-1024.

Baral, S. D., Poteat, T., Strömdahl, S., Wirtz, A. L., Guadamuz, T. E., & Beyrer, C. (2013). Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases, 13(3), 214-222.

Bouman, W. P., Davey, A., Meyer, C., Witcomb, G. L., & Arcelus, J. (2016). Predictors of psychological well-being among treatment seeking transgender individuals. Sexual and Relationship Therapy, 31(3), 359-375.

Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., De Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., … & Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. International Journal of Transgender Health, 23(sup1), S1-S259.

De Haan, G., Santos, G. M., Arayasirikul, S., & Raymond, H. F. (2015). Non-prescribed hormone use and barriers to care for transgender women in San Francisco. LGBT health, 2(4), 313-323.

Glynn, T. R., Gamarel, K. E., Kahler, C. W., Iwamoto, M., Operario, D., & Nemoto, T. (2016). The role of gender affirmation in psychological well-being among transgender women. Psychology of sexual orientation and gender diversity, 3(3), 336.

Winter, S., Diamond, M., Green, J., Karasic, D., Reed, T., Whittle, S., & Wylie, K. (2016). Transgender people: health at the margins of society. The Lancet, 388(10042), 390-400.

Winter, S., & Doussantousse, S. (2009). Transpeople, hormones, and health risks in Southeast Asia: a Lao study. International Journal of Sexual Health, 21(1), 35-48.