Continuăm seria articolelor despre diversitatea de gen și persoanele transgender cu o incursiune în lumea persoanelor transgender minore. Dacă miturile în ceea ce privește diversitatea de gen în rândul adulților sunt numeroase, atunci când vorbim despre copii și adolescenți, acestea capătă noi proporții. În cele ce urmează, ne propunem să facem o sumarizare a informațiilor și recomandărilor World Professional Association for Transgender Health (WPATH) cu privire la diversitatea de gen în rândul adolescenților și copiilor.

Diversitatea de gen la adolescenți

Conform WPATH, studiile recente ne sugerează că diversitatea de gen în rândul adolescenților nu ar mai trebui considerată o raritate: 1,2% dintre adolescenți se identifică ca fiind transgender iar 2,7% dintre adolescenți raportează diversitate de gen, într-o formă sau alta. Uneori, identitatea de gen pare să fie „fixată” și începe să se manifeste încă din copilărie, în timp ce, în cazul altor persoane, aceasta se dezvoltă gradual, odată cu celelalte dimensiuni ale identității care se dezvoltă în perioada adolescenței.

În ceea ce privește tratamentele și intervențiile medicale de afirmare a genului, câteva studii longitudinale ne arată că adolescenții cu disforie de gen, care, în urma unei evaluări comprehensive, sunt considerați suficient de maturi emoțional pentru a lua decizii cu privire la corpul lor, nu ajung să regrete faptul că s-au supus anumitor tratamente și intervenții de afirmare a genului. 

De ce tratamente și intervenții pot beneficia adolescenții transgender?

Mai jos regăsiți câteva explicații cu privire la cele 3 mari categorii de tratamente și intervenții de care pot beneficia adolescenții transgender, în funcție de vârsta lor:

• suprimarea pubertății – se realizează cel mai frecvent prin administrarea medicamentelor din categoria agoniștilor GnRH. Hormonul eliberator al gonadotropinelor (GnRH) este un hormon care joacă un rol esențial în producerea diferitelor modificări care apar odată cu pubertatea. Astfel, prin administrarea agoniștilor acestui hormon, nivelurile sale sunt reduse, iar pubertatea este suprimată. Se recomandă ca aceste medicamente să nu fie administrate mai devreme de stadiul Tanner 2*, caracterizat prin apariția primelor semne ale pubertății. În cazul fetelor, vorbim despre modificări precum debutul creșterii sânilor (formarea mugurelui mamar, reliefarea și creșterea suprafeței areolei), în cazul băieților are loc creșterea testiculelor și pigmentarea roșiatică a scrotului, iar, în cazul ambelor sexe, se observă creșterea părului pubian rar, ușor pigmentat.
• terapia hormonală – presupune administrarea de hormoni care produc modificări afirmatoare de gen la nivelul caracteristicilor sexuale secundare (pilozitate, voce, sâni etc.). În cazul persoanelor care doresc un aspect fizic mai feminin, este vorba despre estrogeni și antiandrogeni, iar în cazul persoanelor care doresc un aspect fizic mai masculin, vorbim despre androgeni și antiestrogeni.
• intervenții chirurgicale afirmatoare de gen –  includ operațiile de reconstrucție estetică facială, „top surgery” sau intervenții la nivelul sânilor (fie înlăturarea sânilor prin mastectomie, fie mărirea sânilor prin augmentare mamară) și „bottom surgery” sau intervenții la nivelul organelor genitale. Acestea sunt, în cea mai mare parte, efectuate doar după 18 ani.

*Stadiile Tanner (sau Scala Tanner de Maturizare Sexuală) împart modificările care apar în dezvoltarea copilului și adolescentului în 5 stadii, de la stadiul prepubertar până la dezvoltarea completă. O sumarizare a celor 5 stadii poate fi găsită aici.

Când se pot începe tratamentele afirmatoare de gen în cazul adolescenților?

Adolescentul trebuie să fi atins stadiul Tanner 2 al pubertății, pentru ca suprimarea pubertății să poată fi inițiată, deoarece experiența fizică a pubertății poate fi critică pentru dezvoltarea identității de gen în cazul unor adolescenți (Steensma et al., 2011) – în unele cazuri, ea accentuează incongruența de gen, în altele, duce la fluiditate de gen, iar în altele, la „atenuarea” unei identități de gen afirmate anterior (Drummond et al., 2008; Steensma et al., 2011, Steensma, Kreukels et al., 2013; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). Pentru unele persoane, este posibil ca medicația (puberty blockers) să fie adecvată doar în stadiile Tanner 4-5, dar în niciun caz nu se va administra copiilor (persoane prepubertare). Este necesară evaluarea de către un medic expert înainte de efectuarea oricărui tratament.

Când se ia în considerare momentul inițierii tratamentului hormonal, trebuie luate în considerare atât beneficiile, cât și riscurile începerii tratamentului, respectiv ale amânării tratamentului. Recomandările recente sugerează că terapia hormonală poate fi începută înainte de 16 ani, însă studiile cu privire la persoane care au început terapia hormonală înainte de 14 ani sunt limitate (Hembree et al., 2017). 

Ghidul „Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline” (Hembree et al., 2017) menționează faptul că, în cazul adolescenților transgender, înainte de începerea oricărui tratament de afirmare a genului, este necesară o evaluare psihodiagnostică completă și evaluarea capacității de luare de decizii. Evaluarea abilității familiei de a gestiona stresul, oferi suport și gestiona complexitatea situației adolescentului ar trebui să facă parte din procesul de evaluare. Este nevoie de studii suplimentare care să investigheze efectele pe termen lung ale inițierii tratamentului hormonal la adolescenți, însă un argument care susține inițierea timpurie a acestuia este, de exemplu, faptul că medicația de suprimare a pubertății luată pe termen lung ar trebui evitată, deoarece se asociază cu reducerea densității osoase.

Când se pot efectua intervenții chirurgicale afirmatoare de gen în cazul adolescenților?

Recomandarea WPATH este ca adolescentul să fi urmat un tratament hormonal de afirmare a genului timp de 12 luni sau mai mult, pentru a putea obține rezultatul chirurgical dorit prin proceduri precum augmentare mamară, orhiectomie (eliminarea testiculelor), vaginoplastie (construcția vaginului), histerectomie (eliminarea uterului), faloplastie (construcția penisului), operații faciale (excepție: atunci când terapia hormonală nu este dorită sau este contraindicată din punct de vedere medical). Modificările anatomice, fiziologice și psihologice pot apărea la scurt timp după inițierea tratamentului și ating nivelul maxim după 1-2 ani (T’Sjoen et al., 2019). Se sugerează o durată de minimum 12 luni de tratament hormonal înainte de efectuarea procedurilor chirurgicale pentru a permite adaptarea psihologică a adolescentului la modificările fiziologice apărute.

Studiile cu privire la intervențiile chirurgicale pentru adolescenți transgender sunt limitate și efectuate pe eșantioane mici, însă raportează îmbunătățiri ale funcționării psihosociale și disforie de gen redusă (de exemplu, în cazul vaginoplastiei – Milrod & Karasic, 2017). Factorii care susțin efectuarea acestor intervenții la minori sunt suportul crescut din partea familiei, gestionarea mai ușoară a îngrijirii postoperatorii înaintea tranzițiilor din perioada de adult emergent (începerea studiilor universitare, intrarea pe piața muncii), siguranța în spații publice. Luând în considerare complexitatea și ireversibilitatea acestor proceduri, este esențială evaluarea abilității adolescentului de a adera la recomandările postoperatorii și de a înțelege impactul pe termen lung al acestor proceduri asupra funcțiilor sexuale și reproductive. Faloplastia nu este recomandată sub 18 ani, fiind o procedură foarte complexă.

Printre studiile efectuate pe copii și adolescenți transgender se numără și studiul longitudinal al lui deVries et al. (2014), care ne arată că tratamentele de afirmare a genului au un efect pozitiv asupra funcționării psihologice a adolescenților transgender. În cazul studiului citat, autorii menționează că efectele pozitive observate pot fi explicate și de mediul suportiv: părinți care oferă susținere, semeni deschiși, susținere socială și financiară (în Olanda, tratamentul este acoperit de asigurarea medicală). Rezultate similare în ceea ce privește starea de bine psihologică au fost obținute și de Costa și colaboratori (2015) în Marea Britanie, respectiv de Achille și colaboratori (2020) în SUA.

Diversitatea de gen în rândul copiilor

Conform WPATH, diversitatea de gen în rândul copiilor ar trebui privită prin lentila următoarelor principii de bază:

• diversitatea de gen în copilărie este de așteptat în dezvoltarea umană generală și nu este o patologie;
• expresia de gen diversă (fete care vor să aibă părul scurt, băieți care vor să încerce rochii) nu înseamnă neapărat identitate transgender sau incongruență de gen;
• susținerea din partea unui specialist în sănătate mintală poate fi utilă pentru evaluarea corectă a nevoilor legate de gen pe termen lung
• terapiile de conversie sau alte modalități de a-l forța pe copil să se identifice sau să se comporte conform genului atribuit la naștere sunt dăunătoare. 

Îngrijirea afirmatoare de gen (gender-affirming care) la nivel psihologic a copiilor prepubertari este o oportunitate de a promova starea de bine care îi va susține pe termen lung, inclusiv în tranziția spre adolescență. Se recomandă o comunicare deschisă cu copiii despre corpurile lor și pregătirea lor pentru modificările fiziologice care apar la pubertate, alături de acceptarea diversității de gen (gender-affirming acceptance) – acestea vor promova reziliența și o (atitudine față de) sexualitate pozitivă, odată ce are loc maturizarea.

În prezent, nu există instrumente psihometrice care să evalueze în mod fidel sau complet abilitatea copiilor prepubertari de a-și înțelege propriul gen sau nevoile și preferințele legate de acesta (instrumentele existente fie sunt menite pentru adulți, fie nu au fost concepute în mod specific pentru populația transgender etc. – Bloom et al., 2021).

Se recomandă susținerea de către familie a copiilor care doresc să le fie recunoscut genul cu care se identifică, această tranziție socială putând să includă modificarea numelui sau/și a pronumelor, modificarea markerului de gen pe documentele oficiale, participarea în sporturi „segregate de gen” („de băieți” și „de fete”), exprimarea personală (îmbrăcăminte, frizură etc.).

După cum menționam anterior, experții recomandă ca orice tratament medical să fie administrat după atingerea stadiului Tanner 2, adică după apariția primelor caracteristici sexuale secundare. Astfel, afirmarea genului în cazul copiilor nu va include tratamente medicale sau intervenții chirurgicale, ci se va concentra pe dimensiunile socială și psihologică.

Recomandări WPATH pentru efectuarea tratamentelor hormonale și intervențiilor chirurgicale la adolescenți:

Bibliografie

Achille, C., Taggart, T., Eaton, N. R., Osipoff, J., Tafuri, K., Lane, A., & Wilson, T. A. (2020). Longitudinal impact of gender-affirming endocrine intervention on the mental health and well-being of transgender youths: preliminary results. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2020(1), 1-5.

Bloom, T. M., Nguyen, T. P., Lami, F., Pace, C. C., Poulakis, Z., Telfer, M., … & Tollit, M. A. (2021). Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: a systematic review. The Lancet Child & Adolescent Health, 5(8), 582-588.

Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., De Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., … & Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. International Journal of Transgender Health, 23(sup1), S1-S259.

Costa, R., Dunsford, M., Skagerberg, E., Holt, V., Carmichael, P., & Colizzi, M. (2015). Psychological support, puberty suppression, and psychosocial functioning in adolescents with gender dysphoria. The journal of sexual medicine, 12(11), 2206-2214.

De Vries, A. L., McGuire, J. K., Steensma, T. D., Wagenaar, E. C., Doreleijers, T. A., & Cohen-Kettenis, P. T. (2014). Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics, 134(4), 696-704.

Drummond, K. D., Bradley, S. J., Peterson-Badali, M., & Zucker, K. J. (2008). A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental psychology, 44(1), 34.

Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., … & T’Sjoen, G. G. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(11), 3869-3903.

Milrod, C., & Karasic, D. H. (2017). Age is just a number: WPATH-affiliated surgeons’ experiences and attitudes toward vaginoplasty in transgender females under 18 years of age in the United States. The Journal of Sexual Medicine, 14(4), 624-634.

Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clinical child psychology and psychiatry, 16(4), 499-516.

Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Gender transitioning before puberty?. Archives of sexual behavior, 40, 649-650.

Steensma, T. D., Kreukels, B. P., de Vries, A. L., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Gender identity development in adolescence. Hormones and behavior, 64(2), 288-297.

T’Sjoen, G., Arcelus, J., Gooren, L., Klink, D. T., & Tangpricha, V. (2019). Endocrinology of transgender medicine. Endocrine Reviews, 40(1), 97-117.

Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(12), 1413-1423.